- повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины ? наличие в анамнезе тяжёлой, индуцированной гепарином тромбоцитопении II типа (ГИТ), вызванной нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином (см. "Особые указания") ? кровотечение или склонность к кровоточивости, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть синдром диссеминированной внутрисосудистой свёртываемости, если она не связана с лечением гепарином) (см. "Особые указания") - органические изменения органов со склонностью к кровоточивости - продолжающееся кровотечение в клинически значимой степени - внутримозговое кровотечение (первые 24 часа) - тяжёлая почечная недостаточность (из-за отсутствия соответствующих данных), (клиренс креатинина около 30 мл/мин по формуле Кокрофта) за исключением больных на диализе. Клексан в дозе 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл не рекомендуется применять в профилактических дозах пациентам старше 65 лет: - в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах - в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при системном применении - в комбинации с декстраном 40 при парентеральном применении Клексан в дозе 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл не рекомендуется в следующих случаях: - острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без неё. Если инсульт обусловлен эмболией, нельзя применять Клексан в первые 72 часа. Эффективность лечебных доз НМГ всё ещё не установлена, не зависимо от причины, распространенности и тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга. - острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмбологенных заболеваний сердца); - почечная недостаточность лёгкой и средней степеней тяжести (клиренс креатинина между 30 и 60 мл/мин). - в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах - в комбинации c НПВС при системном применении - в комбинации с декстраном 40 при парентеральном применении
- геморрагические проявления, связанные с сопутствующими факторами риска: органические изменения со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см. "Лекарственные взаимодействия"), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела; геморрагические проявления также связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и корректирования дозы на основании массы тела (см. "Особые указания"). - гематома на месте подкожного введения инъекции с возможным появлением твёрдых узловых образований в результате воспалительной реакции, разрешающихся в течение нескольких дней, их появление не требует отмены лечения. Риск развития гематомы возрастает при несоблюдении рекомендуемой техники введения инъекции и при использовании несоответствующего инъекционного материала. - тромбоцитопения двух типов: I тип - самый частый, обычно, носит умеренный характер (более 100 000/мм3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения, II тип представляет собой редкую тяжёлую гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) (см. "Особые указания") - повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое - остеопороз при продлении лечения - повышение уровня трансаминаз временное Редко - спинальная гематома после введения НМГ во время спинальной анестезии, обезболивания и эпидуральной анестезии. Это побочное действие вызывает неврологические изменения различной степени тяжести, в том числе длительный и постоянный паралич (см. "Особые указания"). - некроз кожи, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных и болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию - кожные или системные аллергические реакции, ведущие в некоторых случаях к отмене лечения Очень редко - васкулит в результате повышенной кожной чувствительности - гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения. В отдельных случаях - гиперкалиемия
Этот гепарин является низкомолекулярным гепарином. ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных, подвергающихся гемодиализу - для раствора в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл). ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных с острым инфарктом миокарда, протекающим с повышением сегмента ST, которым требуется внутривенное болюсное введение - для раствора в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл). Клексан предназначается для профилактики и лечения только взрослых пациентов. Клексан не подлежит внутримышечному введению. 1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина. Техника подкожной инъекции Предварительно наполненный шприц готов для незамедлительного использования, перед введением инъекции не нужно нажимать на поршень, чтобы удалить пузырьки воздуха. Дозу Клексана , подлежащую введению, следует скорректировать в соответствии с массой тела больного, перед введением инъекции лишний объём следует удалить. Если избыточного объёма нет, пузырьки воздуха перед введением удалять не нужно. Клексан следует вводить подкожно, желательно, в положении больного лежа на спине. Инъекции вводят попеременно то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую стенку живота. Всю длину иглы следует ввести перпендикулярно, а не под углом в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время введения инъекции этот участок кожи должен быть зажат между пальцами. Техника внутривенной (болюсной) инъекции (для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST): Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, вслед за которой незамедлительно вводят подкожную инъекцию. Дозу Клексана следует ввести в трубку венозной капельницы. Препарат нельзя смешивать или вводить вместе с другими лекарственными средствами. Во избежание возможного смешивания Клексана с другими лекарственными средствами, перед внутривенным болюсным введением Клексана и после него трубку капельницы следует промыть достаточным количеством стандартного физиологического раствора или раствора глюкозы, чтобы удалить остатки другого лекарственного средства. Безопасно введение Клексана со стандартным, 0,9% физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы. - Начальное болюсное введение 30 мг: Чтобы обеспечить дозу 30 мг для внутривенной болюсной инъекции используя Клексан в градуированных предварительно заполненных шприцах, удаляют избыточное количество, оставив только 30 мг (0,3 мл) в шприце. Затем доза 30 мг напрямую вводится в венозную систему. - Дополнительное болюсное введение для пациентов с чрескожным коронарным вмешательством когда последнее подкожное введение было за 8 часов до надувания баллона. Для пациентов с чрескожным коронарным вмешательством дополнительное внутривенное болюсное введение 0,3 мг/кг может быть произведено, если последнее введение было за 8 часов до надувания баллона. Чтобы быть уверенным в введении точной дозы, рекомендуется развести препарат до 3 мг/мл. Чтобы получить раствор 3 мг/мл, используя преварительно наполненные шприцы с дозой 60 мг Клексана , рекомедуется использовать инфузионный мешок объемом 50 мл (используя или стандартный физиологический раствор (0,9%) или 5% раствор глюкозы следующим образом: извлечь шприцом 30 мл из инфузионного мешка и вылить эту жидкость. Ввести содержимое 60 мг- го шприца с Клексаном в мешок с оставшимся 20 мл раствора. Осторожно перемешать содержимое мешка. Извлечь шприцом требуемый объем разведенного раствора для введения в венозное русло. После разведения вводимый объем можеть быть рассчитан по следующей формуле: [Объем разведенного раствора (мл)= вес пациента (кг) х 0.1] или по таблице ниже. Рекомендуется готовить раствор непосредственно перед использованием. Общие рекомендации На протяжении всего периода лечения следует регулярно контролировать число тромбоцитов из-за возможной тромбоцитопении, индуцированной гепарином (ГИТ) (см. "Особые указания"). Профилактика тромбоэмболического заболевания вен в хирургии Как правило, эти рекомендации предназначены для хирургических вмешательств, проводимых под общим наркозом. При спинальной и эпидуральной анестезии положительный эффект предоперационного введения Клексана следует сопоставить с теоретически повышенным риском спинальной гематомы (см. "Особые указания"). Режим дозирования: одна инъекция в день. Дозы: доза должна быть подобрана с учётом риска, характерного для данного больного, и типа хирургии. - хирургия, включающая умеренный тромбогенный риск и у больных без высокого риска тромбоэмболии: эффективная профилактика достигается за счёт каждодневных инъекций 2 000 анти-Ха МЕ (0,2 мл). Обсуждаемый режим дозирования предполагает введение первой инъекции, приблизительно, за 2 часа до хирургического вмешательства. - хирургия, включающая высокий тромбогенный риск: хирургия бедра и колена: доза составляет 4 000 анти-Ха МЕ (0,4 мл), вводится один раз в день. Обсуждаемый режим дозирования предполагает введение первой инъекции 4 000 анти-Ха МЕ (полная доза) за 12 часов до хирургической операции, либо введение первой инъекции 2 000 анти-Ха МЕ (половина дозы) за 2 часа до операции. - другие состояния: если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии в связи с типом хирургического вмешательства (особенно, опухолевая хирургия) и/или конкретным больным (особенно, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии), может потребоваться применение профилактической дозы, равноценной дозе, назначаемой при хирургии высокого риска, такой как хирургия бедра или колена. Длительность лечения Лечение НМГ следует проводить (наряду с обычными методами поддержки эластичным бинтом для ног) до тех пор, пока больной в полной мере не восстановит способность к активному передвижению: - в общей хирургии длительность лечения НМГ должна быть менее 10 дней, если отсутствует характерный для данного больного риск венозной тромбоэмболии (см. "Особые указания"); - был доказан терапевтический эффект профилактического лечения, заключавшегося в ежедневном введении инъекции, содержащей 4 000 анти-Ха МЕ эноксапарина, в течение 4-5 недель после хирургической операции на бедре; - если опасность венозной тромбоэмболии сохраняется после лечения рекомендованной продолжительности, может потребоваться продление профилактической терапии, в частности, посредством назначения пероральных антикоагулянтов. Вместе с тем, клинический эффект продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами и пероральными антикоагулянтами не выяснен. Профилактика свёртывания крови в системе экстракорпорального кровообращения (гемодиализ) ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО (в артериальную линию диализного русла). Профилактика коагуляции в экстраренальной очистительной системе больных, проходящих повторные процедуры гемодиализа, достигается за счёт введения начальной дозы 100 анти-Ха МГ/кг в артериальную линию диализного русла в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, пригодна только для гемодиализных процедур, длительностью 4 и менее часов. Затем эту дозу можно корректировать ввиду высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза 100 анти-Ха МЕ/кг. Во время гемодиализа больных с высоким риском кровотечения (в частности, предоперационный и послеоперационный диализ) или с острым кровотечением, процедуры диализа можно проводить с использованием дозы 50 анти-Ха МЕ/кг (двойной доступ к сосудам) либо 75 анти-Ха МЕ/кг (один доступ к сосудам). Профилактика тромбоза глубоких вен у больных с острым терапевтическим заболеванием (или острым заболеванием, не требующим хирургического вмешательства) Доза: равна 40 мг или 4 000 анти-Ха МЕ / 0,4 мл, вводимых подкожно, один раз в день. Длительность лечения: доказано, что лечение оказывает эффект в период между 6 и 14 днём. В настоящее время отсутствуют данные об эффективности и безопасности профилактики, продолжительностью более 14 дней. Если сохраняется риск венозной тромбоэмболии, необходимо проанализировать возможность продления профилактического лечения, в частности, пероральными антикоагулянтами. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжёлых клинических симптомов При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующие обследования. Режим дозирования: две инъекции в день с 12-часовыми интервалами между ними. Доза: для одной инъекции составляет 100 анти-Ха МЕ/кг. Дозирование НМГ при массе тела свыше 100 кг или менее 40 кг не изучалось. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться в случае массы тела более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у больных с массой тела менее 40 кг. Для таких больных необходим специальный клинический мониторинг. Длительность лечения ТГВ: длительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения требуемого эффекта перорального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно (см. "Особые указания"). Таким образом, к пероральной антикоагулянтной терапии следует приступать как можно раньше. Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q Доза 100 анти-Ха МЕ/кг Клексана вводится в подкожной инъекции дважды в день с 12-часовыми интервалами, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы: 75 - 325 мг, перорально, после минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет около 2 - 8 дней, до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное клиническое состояние больного. Лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики Вслед за начальной внутривенной болюсной инъекцией 3 000 анти-Ха МЕ вводят подкожную инъекцию 100 анти-Ха МЕ/кг в пределах 15 минут, а затем каждые 12 часов (для двух первых подкожных доз максимум 10 000 анти-Ха МЕ). Первую дозу Клексана нужно вводить в любое время в период за 15 минут до и 30 минут спустя после начала тромболитической терапии (фибрин-специфической или нет). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или до тех пор, пока больного не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней. Одновременно проводимое лечение: после появления симптомов как можно раньше должен быть начат приём ацетилсалициловой кислоты, а поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг в день в течение не менее 30 дней, если не показано иначе. Больные с коронарной ангиопластикой: - если с момента последней подкожной инъекции Клексана до накачивания баллона прошло менее 8 часов, дополнительной инъекции не требуется - если с момента последней подкожной инъекции Клексана до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо внутривенное болюсное введение 30 анти-Ха МЕ/кг Клексана . Для обеспечения точности объёмов, подлежащих введению, препарат рекомендуется разводить до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл эноксапарина, разведённого в 10 мл) (см. таблицу ниже). Больным в возрасте 75 лет и старше, находящимся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, не следует вводить начальную внутривенную болюсную инъекцию. Каждые 12 часов следует подкожно вводить дозу 75 анти-Ха МЕ/кг (только для первых двух инъекций максимум 7500 анти-Ха МЕ).
Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: - профилактика тромбоэмболического заболевания вен при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска - предотвращение свёртывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно, процедура длительностью 4 или менее часов) Раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: - профилактика тромбоза глубоких вен у больных с тяжелыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме: 1) сердечная недостаточность III или IV класс NYHA 2) острая дыхательная недостаточность 3) эпизоды острого инфекционного заболевания или острого ревматического заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозной тромбоэмболии Раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл: - лечение развившегося тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжёлых клинических симптомов, за исключением эмболии лёгких, для которой может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путём - лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой - лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики